Τα καλάθια ανάκτησης λίθων είναι ένα κοινό αξεσουάρ που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια του ERCP. Για τους περισσότερους γιατρούς που είναι νέοι στο ERCP, τα καλάθια ανάκτησης λίθων μπορεί να περιορίζονται μόνο σε "εργαλεία για τη συλλογή λίθων", ανεπαρκή για τον χειρισμό περίπλοκων καταστάσεων ERCP. Σήμερα, θα συνοψίσω και θα μάθω για τα καλάθια ανάκτησης λίθων ERCP με βάση τις σχετικές πληροφορίες που έχω εξετάσει.
Γενική Ταξινόμηση
Τα καλάθια ανάκτησης λίθων κατηγοριοποιούνται ως καλάθια με οδηγό σύρμα-καθοδηγούμενα καλάθια, μη-καλάθια οδηγού-και ενσωματωμένα καλάθια. Τα ενσωματωμένα καλάθια περιλαμβάνουν τυπικά καλάθια, όπως καλάθια Micro-Tech και Rapid Exchange (RX), όπως το Boston Scientific. Επειδή τα ενσωματωμένα καλάθια και τα καλάθια Rapid Exchange είναι πιο ακριβά από τα τυπικά καλάθια, ορισμένα ιδρύματα και χειρουργοί ενδέχεται να αποφύγουν τη χρήση τους λόγω κόστους. Ωστόσο, ανεξάρτητα από την άμεση μείωση του κόστους, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν καθοδηγούμενα σύρματα-καλάθια για λιθοτριψία, ειδικά για μεγαλύτερες πέτρες χοληφόρου πόρου.
Τα σχήματα καλαθιών μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως "εξαγωνικά", "διαμάντια" και "σπείρα". Αυτά περιλαμβάνουν σχήματα με διαμάντια, ντόμια και σπειροειδή, με τα καλάθια ντόμια να είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα. Κάθε καλάθι έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και η επιλογή πρέπει να είναι ευέλικτη με βάση τις πραγματικές συνθήκες και τις προσωπικές προτιμήσεις.
Επειδή τόσο τα καλάθια διαμαντιών όσο και τα καλάθια ντόμια έχουν μια εύκαμπτη δομή "διευρυμένης εμπρός και στενής πλάτης", διευκολύνουν την αφαίρεση λίθων. Εάν μια μεγάλη πέτρα κολλήσει και δεν μπορεί να αφαιρεθεί, το καλάθι μπορεί να απελευθερωθεί ομαλά, αποφεύγοντας ενοχλητικά ατυχήματα.
Συνηθισμένο καλάθι "Diamond".
Τα κανονικά "εξαγωνικά" καλάθια είναι σχετικά σπάνια ή χρησιμοποιούνται μόνο σε καλάθια λιθοτριψίας. Λόγω του μεγαλύτερου χώρου μέσα στο καλάθι με διαμάντια, οι μικρότερες πέτρες μπορούν εύκολα να ξεφύγουν. Τα σπειροειδή καλάθια τοποθετούνται εύκολα αλλά αφαιρούνται δύσκολα. Η χρήση ενός σπειροειδούς καλαθιού απαιτεί ενδελεχή κατανόηση της πέτρας και πρόβλεψη της λειτουργίας για την ελαχιστοποίηση της εμπλοκής πέτρας.
Σπιράλ καλάθι
Κατά την αφαίρεση μεγαλύτερων λίθων, χρησιμοποιείται ένα καλάθι-ταχείας αλλαγής με ενσωματωμένες λειτουργίες κονιοποίησης και σύνθλιψης, μειώνοντας τον χειρουργικό χρόνο και αυξάνοντας το ποσοστό επιτυχίας της κονιοποίησης. Επιπλέον, εάν το καλάθι χρησιμοποιείται για απεικόνιση, μπορεί να πραγματοποιηθεί μια διαδικασία προ-έκπλυσης και αφαίρεσης σκιαγραφικού πριν το καλάθι εισέλθει στον χοληδόχο πόρο.
II. Διαδικασία Παραγωγής
Η κύρια δομή του καλαθιού ανάκτησης πέτρας αποτελείται από έναν πυρήνα καλαθιού, ένα εξωτερικό περίβλημα και μια λαβή. Ο πυρήνας του καλαθιού αποτελείται από σύρμα καλαθιού (κράμα τιτανίου-νικελίου) και σύρμα έλξης (ιατρικός ανοξείδωτος χάλυβας 304). Το σύρμα του καλαθιού είναι μια πλεγμένη δομή από κράμα, παρόμοια με την πλεξούδα μιας παγίδας, η οποία βοηθά στη σύλληψη του στόχου, αποτρέπει την ολίσθηση και διατηρεί υψηλή τάση, καθιστώντας το λιγότερο επιρρεπές σε θραύση. Το σύρμα έλξης είναι ένα εξειδικευμένο ιατρικό σύρμα με υψηλή αντοχή εφελκυσμού και καλή σκληρότητα, επομένως δεν θα συζητηθεί λεπτομερώς εδώ.
Αυτή η ενότητα εστιάζει στις συγκολλήσεις μεταξύ του σύρματος έλξης και του καλωδίου καλαθιού και μεταξύ του σύρματος του καλαθιού και της μεταλλικής κεφαλής. Οι συγκολλήσεις μεταξύ του σύρματος έλξης και του καλωδίου καλαθιού είναι ιδιαίτερα κρίσιμες. Αυτός ο σχεδιασμός θέτει εξαιρετικά υψηλές απαιτήσεις στη διαδικασία συγκόλλησης. Τα καλάθια κακής ποιότητας-μπορεί όχι μόνο να μην κατακερματίσουν τις πέτρες, αλλά μπορούν επίσης να προκαλέσουν σπάσιμο των συγκολλήσεων μεταξύ του σύρματος έλξης και του σύρματος του καλαθιού πλέγματος κατά τη λιθοτριψία μετά την αφαίρεση, αφήνοντας το καλάθι και την πέτρα παγιδευμένα στον χοληδόχο πόρο. Αυτό μπορεί να καταστήσει δύσκολη την επακόλουθη αφαίρεση πέτρας (συνήθως απαιτεί δεύτερο καλάθι) και μπορεί να χρειαστεί ακόμη και χειρουργική επέμβαση.
Πολλά τυπικά καλάθια έχουν κακή συγκόλληση μεταξύ του σύρματος οδήγησης και του μεταλλικού άκρου, γεγονός που μπορεί εύκολα να οδηγήσει σε σπάσιμο του καλαθιού. Ωστόσο, τα καλάθια της Boston Scientific κάνουν το παραπάνω μίλι και ενσωματώνουν μηχανισμό ασφαλείας. Αυτό σημαίνει ότι εάν η λιθοτριψία υψηλής-πίεσης εξακολουθεί να αποτυγχάνει να κατακερματίσει την πέτρα, το σφίξιμο του καλαθιού προστατεύει το μεταλλικό άκρο στο μπροστινό μέρος, διασφαλίζοντας την ακεραιότητα του σύρματος οδηγού του καλαθιού και του σύρματος έλξης, εμποδίζοντας έτσι το καλάθι και την πέτρα να παραμείνουν στον χοληδόχο πόρο.
Δεν θα υπεισέλθω σε λεπτομέρειες για την εξωτερική κάνουλα και τη λαβή. Οι θραυστήρες πέτρας από διαφορετικούς κατασκευαστές ποικίλλουν και θα το εξερευνήσω με περισσότερες λεπτομέρειες αργότερα.
Τρόπος χρήσης: Η αφαίρεση των κρουσμένων λίθων μπορεί να είναι μια πολύπλοκη διαδικασία. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην υποεκτίμηση από τον χειρουργό για την κατάσταση και τα εξαρτήματα του ασθενούς ή μπορεί να οφείλεται στα χαρακτηριστικά των ίδιων των λίθων του χοληδόχου πόρου. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει πρώτα να καταλάβουμε πώς να αποφύγουμε την πρόσκρουση και, δεύτερον, τι να κάνουμε εάν συμβεί πρόσκρουση.
Για να αποφευχθεί η πρόσκρουση του καλαθιού, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα κυλινδρικό μπαλόνι για τη διαστολή του θηλώδους ανοίγματος πριν την αφαίρεση της πέτρας. Άλλες μέθοδοι για την αφαίρεση των προσκρούσεων καλαθιών περιλαμβάνουν τη χρήση δεύτερου καλαθιού (καλάθι-σε-καλάθι) και χειρουργική ανάκτηση. Ένα πρόσφατο άρθρο ανέφερε επίσης ότι το APC μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κάψει τα μισά (δύο ή τρία) των οδηγών καλωδίων, απελευθερώνοντας έτσι το κρουσμένο καλάθι.
IV. Θεραπεία της πρόσκρουσης του πέτρινου καλαθιού
Η χρήση του καλαθιού περιλαμβάνει κυρίως δύο πτυχές: επιλογή καλαθιού και αφαίρεση καλαθιού. Η επιλογή του καλαθιού εξαρτάται κυρίως από το σχήμα και τη διάμετρο του καλαθιού, καθώς και από το εάν χρησιμοποιείται ή είναι διαθέσιμη η επείγουσα λιθοτριψία (γενικά διατίθεται σε κέντρα ενδοσκοπήσεων).
Επί του παρόντος, χρησιμοποιείται συνήθως το καλάθι σε σχήμα διαμαντιού-, γνωστό και ως καλάθι Dormia. Οι οδηγίες ERCP αναφέρουν συγκεκριμένα αυτό το καλάθι στην ενότητα για την αφαίρεση λίθων από τον κοινό χοληδόχο πόρο. Έχει υψηλό ποσοστό επιτυχίας αφαίρεσης πέτρας και αφαιρείται εύκολα, καθιστώντας το την προτιμώμενη επιλογή για τις περισσότερες διαδικασίες αφαίρεσης πέτρας. Η διάμετρος του καλαθιού πρέπει να επιλέγεται με βάση το μέγεθος της πέτρας. Δεν μπορώ να πω περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την επιλογή μιας μάρκας καλαθιού. παρακαλώ επιλέξτε με βάση την προσωπική σας προτίμηση.
Τεχνική ανάκτησης πέτρας: Τοποθετήστε το καλάθι πάνω από την πέτρα και πραγματοποιήστε δοκιμή αφαίρεσης πέτρας υπό απεικόνιση αντίθεσης. Φυσικά, πριν την αφαίρεση της πέτρας, πραγματοποιήστε είτε EST είτε EPBD, ανάλογα με το μέγεθος της πέτρας. Όταν ο χοληδόχος πόρος είναι κατεστραμμένος ή στενός, μπορεί να μην υπάρχει αρκετός χώρος για να ανοίξει το καλάθι, επομένως η αφαίρεση πέτρας θα πρέπει να προσαρμόζεται στη συγκεκριμένη κατάσταση. Είναι ακόμη δυνατό να μετακινήσετε την πέτρα σε πιο ευρύχωρο χοληδόχο πόρο για αφαίρεση. Για πέτρες του χοληδόχου πόρου στην περιοχή του αυλού, να γνωρίζετε ότι κατά την αφαίρεση του καλαθιού ή τη δοκιμή, η πέτρα μπορεί να ωθηθεί στο ήπαρ και να μην μπορεί να ανακτηθεί.
Η ανάκτηση πέτρας με ένα καλάθι απαιτεί δύο προϋποθέσεις: πρώτον, επαρκή χώρο πάνω ή δίπλα από την πέτρα για να ανοίξει το καλάθι. δεύτερον, αποφύγετε να αφαιρέσετε μεγάλες πέτρες, οι οποίες μπορεί να είναι δύσκολο να ανακτηθούν ακόμη και με το καλάθι πλήρως ανοιχτό. Έχουμε συναντήσει και περιπτώσεις όπου αφαιρέθηκαν πέτρες μεγέθους 3 εκατοστών μετά από ενδοσκοπική λιθοτριψία. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση λιθοτριψίας. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία εγκυμονεί σημαντικούς κινδύνους και απαιτεί την τεχνογνωσία ενός έμπειρου χειρουργού.
